overzicht |

5920


HET MEDISCH/BIOLOGISCH MODEL

DE ORGANICISTISCHE PSYCHIATRISCHE BEHANDELING

 

 

 

Inleiding

Biologische therapieën zijn gebaseerd op een medisch model van de psychopathologie.

Deze therapieën gaan uit van de veronderstelling dat psychische problemen een weerspiegeling zijn van een mentale ziekte met een biologische oorzaak, en dat een rechtstreekse behandeling van het lichaam van de patiënt de symptomen kan doen verminderen of zelfs helemaal kan wegnemen. Biologische behandelingen worden gebruikt voor allerhande problemen maar voornamelijk voor fysieke afwijkingen (zoals tics, etc.), obsessies, schizofrienie en depressies. De behandelingen zelf variëren van mechanische procedures, zoals psychochirurgie (= een hersenoperatie om de gevoelens of het gedrag te veranderen) tot biochemische procedures, zoals het gebruik van geneesmiddelen. Vooral bij depressie, maar ok bij de andere is het belangrijk deze therapie te combineren met psychotherapie om de terugval zo goed als volledig uit te schakelen.


Hoewel deze richting niet officieel in theorieën en scholen gestructureerd is, is ze in praktijk wel de meest toegepaste.


Uitgangspunt


Werkwijze

Het goede medicament geven, in moeilijke gevallen elektroshock, slaapkuur, soms zelfs psychochirurgie.


Evaluatie

Statistisch zijn de resultaten van deze werkwijze niet zo kwaad, en dergelijke therapeuten kunnen zeker meer patiënten zien per uur. Doch dit wil niet zeggen dat individueel deze werkwijze verkiesbaar is. Het aantal recidieven zonder psychotherapie ligt inderdaad heel hoog, zowel bij depressies als psychosen.


Geneesmiddelentherapie

 

Tijdens de jaren 1950 kwam een reeks van geneesmiddelen ter beschikking die een grote invloed zouden hebben op de behandeling van geesteszieken. Bij geneesmiddeltherapie worden chemische stoffen gebruikt om emoties en gedragingen te veranderen, vooral te verbeteren.

 

1. Geneesmiddelen tegen angst

Bij de behandeling van angststoornissen wordt vooral gebruik gemaakt van lichtere kalmeringsmiddelen zoals Librium, Valium en Temesta. Deze geneesmiddelen behoren tot de meest verkochte ter wereld.


Geneesmiddelen tegen angst onderdrukken de activiteit van het centrale zenuwstelsel en hebben daardoor een kalmerend effect. Een barbituraat zoals Luminal en een benzodiazepine zoals Valium ( of Halcion, Lexotan, Seresta, Temesta) verminderen de angst en de spanning, maar zijn wel verslavend.


Benzodiazepines krijgen over het algemeen de voorkeur voor de behandeling van een veralgemeende angststoornis, omdat ze rechtstreeks inwerken op de angst, en dat zodanig onderdrukken dat gedragingen die voordien vermeden werden, opnieuw gesteld kunnen worden. Hetzelfde geldt voor bètablokkers zoals propranolol (Inderal): zij verminderen de angst maar laten de mentale en lichamelijke functies intact. Ze worden dus veel gebruikt bij problemen als plankenkoorts.


Panische stoornissen worden meestal behandeld met de benzodiazepines of met tricyclische antidepressiva. Deze behandelingen zijn meestal effectief maar de problemen komen meestal terug zodra men het geneesmiddel stopt.


Het kalmerend effect van angstreducerende middelen komt doordat deze de neurale transmissie blokkeren. Zij verbinden zich met receptoren in de synaptische spleet en naar alle waarschijnlijkheid zitten hier receptoren tussen die een rol spelen bij de angstervaring.


Het nadeel van deze geneesmiddelen is dat de patiënt er zich volledig gaat op verlaten en niet meer zoekt naar de echt oorzaken van de angst en naar manieren om die te overwinnen.


2. Antipsychotica

Tot de meest gebruikte antipsychotische middelen of neuroleptica behoren de fenothiazinen, waarvan vooral chloorpromazine (Largactil) veel wordt voorgeschreven. Een ander, recenter neurolepticum, bekend onder de naam haloperidol (Haldol) is even efficiënt. Patiënten die niet op het ene middel reageren, kunnen op het andere reageren.


Deze middelen helpen om geagiteerde en overactieve patiënten te stabiliseren en om de hallucinaties en paranoïde wanen bij schizofrenen te onderdrukken. Ze zijn ontzettend belangrijk geweest voor de levenskwaliteit van zware psychotici. Enerzijds omdat veel meer patiënten ambulant kun behandeld worden en de behandeling binnen de instelling kon veel minder repressief gebeuren. De werking van deze middelen is naar alle waarschijnlijkheid gebaseerd op een blokkering van de dopaminereceptoren in de hersenen. Wel is het nog altijd een raadsel waarom de symptomen pas verdwijnen enkele dagen of weken nadat de receptoren geblokkeerd werden.


Een belangrijk nadeel van deze geneesmiddelen zijn de bijwerkingen die kunnen optreden, zoals slaperigheid en vermoeidheid, een droge mond en keel, stijfheid in de spieren, moeite op in beweging te komen, stramheid en tremor. Een ander mogelijk bijverschijnsel die kan optreden is tardieve dyskinesie, een bijzonder onaangenaam syndroom waarbij de controle over de spieren, vooral de gezichtsspieren, verstoord wordt. De symptomen bestaan onder andere uit zenuwtrekken of onwillekeurige bewegingen met de mond, de lippen, de kaken en de ledematen, waardoor men ongecontroleerd begint te kauwen, met de lippen te smakken en met de armen en de benen te bewegen. Bij de eerste tekenen van tardieve dyskinesie wordt de behandeling met antipsychotica gewoonlijk stopgezet.


Patiënten met bewegingsproblemen kunnen ook geholpen worden door clozapine (Leponex). Een nadeel van dit medicament is het verhoogd risico op een fatale bloedziekte agranulocytose, waarbij de witte bloedcellen verdwijnen en men geen weerstand meer heeft tegen infecties. Daardoor zijn regelmatig bloedonderzoeken nodig, die de behandeling verzwaren.


Andere nieuwe neuroleptica waarvan veel verwacht wordt zijn risperidone (Risperdal) en olanzapine.


Antipsychotica zijn zeer nuttig en bruikbaar maar ze hebben ook nadelen. Een patiënt die onder behandeling staat is wel verlost van zijn hallucinaties en wanen, maar hij is dikwijls niet helemaal ‘normaal’ wat betreft zijn emotionele reacties en manier van doen.


Daarnaast keren de psychotische symptomen na de stopzetting van de geneesmiddelen meestal terug.


3. Antidepressiva

Ook een belangrijke categorie van geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen blijken effectief te zijn om de symptomen te reduceren bij 50 à 70% van de depressieve patiënten.


Er zijn drie types van antidepressiva: de tricyclische verbindingen, de monoamine oxidase (MAO) inhibitoren en de selectieve serotonine (5-HT) heropname inhibitoren (SSRI).


Men veronderstelt dat ze de depressie verlichten door de beschikbare hoeveelheid van de neurotransmitters noradrenaline en serotonine ter hoogte van de synapsen verhogen. De antidepressiva hebben echter wel vlugger effect op de hoeveelheid neurotransmitter ter hoogte van de synapsen dan op de symptomen, die pas na een paar weken verdwijnen.


Tricyclische verbindingen (Anafranil, Pertofran, Tofranil en Sarotex) worden meer gebruikt dan de MAO-inhibitoren (Auroric) omdat deze laatste meer en ernstiger nevenwerkingen hebben en striktere dieetbeperkingen vereisen. Beide soorten hebben bijwerkingen en mogen niet ingenomen worden samen met een aantal voedingsstoffen.


In de afgelopen jaren schrijft men in toenemende mate serotonine heropname inhibitoren voor zoals fluoxetine (merknamen: Prozac, Fevarin, Seroxat, Serlin). Deze middelen zijn even efficiënt en hebben minder bijwerkingen.


Een geneesmiddel om de bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis) te behandelen is lithium (of lithiumzouten zoals Priadel). Het succes wordt geschat op 70 a 80%. De bijwerkingen zijn: diarree, overgeven en tremor en bij een te grote dosis coma en stuiptrekkingen.


Geen enkele van de antidepressiva geneest de onderliggende psychopathologie. Er is enkel sprake van opheffing van de storende symptomen. Zodra de patiënt stopt met de geneesmiddelen, komen de symptomen meestal terug. Daarnaast moet men er ook rekening mee houden dat de kans op zelfdoding toeneemt zodra het geneesmiddel begint te werken.


Daarom is het steeds aangeraden om geneesmiddelentherapie te combineren met psychotherapie om de onderliggende psychische problemen te behandelen.

 

Electroconvulsieve therapie (ECT)

 

Bekend onder de naam ‘elektroshocktherapie’ en werd bij toeval ontdekt doordat epileptische aanvallen de stemming en vage psychotische toestanden schenen te doen verbeteren. ECT bestaat uit het toedienen van elektrische, convulsie-opwekkende stroomstoten in de hersenen. ECT wordt voornamelijk gebruikt voor endogene depressies en chronische vormen van schizofrenie.


Zoals bij elke biologische procedure bestaan er potentiële negatieve nevenwerkingen. Vroeger meer dan nu. Voordat men de spieren kon doen ontspannen, liepen patiënten soms gebroken beenderen op door de te sterke stuiptrekkingen. Ook kunnen ze na de behandeling angst, desoriëntatie vertonen. Bovendien bestaat er een gevaar voor geheugenproblemen die meerdere maanden kunnen duren. Deze risico’s moeten echter afgewogen worden tegenover de toestand zonder behandeling, de lichamelijke, sociale en psychische problemen die met een zware depressie gepaard gaan en de kans op zelfdoding. Met moderne vormen van ECT zijn deze bijna te verwaarlozen, de shock is gecontroleerd en wordt onder narcose gedaan.


ECT geeft aanleiding tot grote veranderingen in de endocriene klieren, het neuronale transmissiesysteem en de biochemische basis in de hersenen. Door de shock worden de neurotransmitters in de hersenen en de zenuwbanen opnieuw een beetje geregeld. Het is de bedoeling het lichaam te laten corrigeren door de situatie volledig te deblokkeren en het lichaam een kans te geven.


Ondanks de relatief kleine bijwerkingen en de bewezen therapeutische waarde stelt men een blijvende en sterk weerstand vast tegen ECT. Deze weerstand houdt waarschijnlijk verband met de aanhoudende negatieve reclame die in de films voor deze therapie wordt gemaakt.


 

De voorloper van electroshock is de insulineshock die gelijkaardig is maar dan met behulp van een (heel hoge) dosis insuline. De opvolger is TMS (zie volgende).


Magnetische therapie (TMS)

Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) is de moderne vorm van ECT. TMS gebruikt magnetische velden in plaats van electriciteit. Deze velden worden met behulp van (momenteel heel dure en grote) machines ontwikkeld om specifieke delen van de hersenen (meestal een van de twee kanten, links of rechts). Aan deze techniek wordt nog altijd druk gesleuteld in het UZG (Universitair Ziekenhuis Gent). Deze therapie is nog altijd zeer experimenteel en daarom ook heel duur en niet terugbetaald. In de toekomst zal TMS waarschijnlijk veel goedkoper en gangbaarder worden.

TMS kan vooral worden toegepast bij depressies en shizofrenie.


Psychochirurgie

 

Het is de meest drastisch biologische interventie om emoties of gedrag te veranderen: een operatie waarbij hersenweefsel vernietigd of verwijderd wordt.


Psychochirurgie leidt tot irreversibele resultaten, als de zenuwvezels en het hersenweefsel eenmaal doorgesneden zijn, kunnen ze niet meer hersteld worden. Daarom wordt psychochirurgie tegenwoordig bijna niet meer gebruikt voor de behandeling van psychopathologie.


Tijdens de jaren 1940 à 50 bestond de behandeling uit een prefrontale lobotomie, een operatie waarbij de vezels tussen de frontale lobben en de emotionele controlecentra in de thalamus werden doorgesneden. De ingreep werd vooral uitgevoerd bij ernstige psychotici die zeer gewelddadig waren en voortdurend hallucinaties hadden. Daardoor werd hun intellectueel functioneren echter ook sterk gereduceerd.


Gelukkig heeft de ontwikkeling van de psychofarmaca deze ingreep in de meeste gevallen overbodig gemaakt.


Tegenwoordig past men de stereotactische operatie toe als psychochirurgie. Deze operaties omvatten miniscule interventies in de schedel zonder dat de hersenen volledig blootgelegd worden. Met behulp van machines kan de chirurg deze interventies doen zonder de hersenen de beschadigen op andere plaatsen. Deze ingrijp, alhoewel vrij drastisch en gevoelig is op lange termijn vaak gezonder dan een aanslepende medicamentenkuur.


Neurofeedback

Hierbij worden door middel van associaties bepaalde hersengolven uitgelokt en aangeleerd. Met vrije associatie wordt getracht een reactie in de hersenen uit te lokken die gelijkaardig is aan het gedrag dat men wil wegwerken. Als men het gedrag opmerkt in de hersenen wordt het beloond (of niet naargelang de bedoeling), meestal met behulp van geluid of muziek. Na een aantal sessies (15 à 20) zijn de problemen meestal opgelost.

Neurofeedback wordt gebruikt om fysieke afwijkingen bij te werken of om obsessies af te leren. Deze techniek werkt en blijft een aantal jaar werken.


Samenvatting

 

Uit een reeks goed gecontroleerde studies blijkt dat de traditionele biologische behandelingen tegen depressie en angststoornissen effectief zijn, althans op korte termijn. Op langere termijn is aanvulling met een psychologische therapie wellicht aangewezen.


Ook met betrekking tot antipsychotica komt het belang van een wisselwerking tussen biologische en psychologische behandelingen tot uiting. Tegenwoordig zijn er nog weinig therapeuten die twijfelen aan de noodzaak tot geneesmiddelen bij de behandeling van ernstige vormen van schizofrenie.


Over het algemeen wordt aangenomen dat stressfactoren een grote rol spelen in het verergeren van de symptomen en dat psychotherapie een belangrijke rol kan spelen bij het reduceren van de stress.

bij het reduceren van de stress.