overzicht |  

 

5945

Cognitieve (gedrags)therapie

(CBT)

 

 

 

Uitgangspunten

Stoornissen in emoties en gedrag worden veroorzaakt door stoornissen in de gedachtengang en werkelijkheidsinterpretatie. Klassieke denkfouten zijn wit-zwart-oordelen, de veronderstelling dat onze gevoelens door de situatie worden bepaald, en de verwarring tussen logisch (=juiste conclusies volgens enkele principes) en rationeel (=nuttige conclusies wat blijkt uit het reële gevolg op langere termijn).

 


Doel

De persoon rationeler (wat niet hetzelfde is als rationalistischer) en genuanceerder leren denken, en aanleren zijn emoties in de gunstige zin te beïnvloeden door de interpretatie van de situatie te veranderen.


Naast de zuivere rationeel-emotionele gedragstherapeutische technieken, worden er tal van andere "uitleggende" en "zelfcontrolerende" technieken gebruikt.


Kenmerken

Veel groepstherapieën waarbij na een korte theoretische inleiding aan de deelnemers geleerd wordt rationeler te denken.


Er wordt veel gebruik gemaakt van handleidingen, schriftelijke analyses, vragenlijsten.


De opkomst van de cognitieve gedragstherapie

Interne variabelen als verwachting, aandacht, emoties, motivatie en geheugen blijken moeilijk in stimulus-responsmodellen te vatten. Bovendien blijkt het samenvallen in ruimte en tijd van de geconditioneerde stimulus en de ongeconditioneerde stimulus niet altijd noodzakelijk en soms onvoldoende om een conditionering tot stand te brengen. Niet alle mensen ontwikkelen angstklachten na een traumatische of neurotiserende situatie. Terwijl bij anderen die wel dergelijke klachten rapporteren, niet altijd een ongeconditioneerde stimulus valt te achterhalen. Dus verschillende kritieken op de gedragstherapie.


Eén van de reacties op het bovenstaande is de trend dat de gedragstherapeuten zich minder om de theorie gaan bekommeren en pragmatisch worden. Men gaat bijv. onder de naam directieve therapie, eclectisch werken, dus slechts die methoden gebruiken waarvan de effectiviteit gebleken is.


Een andere reactie is de cognitieve trend, die gepaard gaat met steeds meer aandacht voor de S-O-R modellen. Hierbij beschouwt men de cognities als coveranten: interne automatisch verlopende stimulus-responsketens, waar de leerprincipes mogelijk ook gelden. Ze worden herbelevingen van een trauma ketens van coveranten genoemd.


De klassieke conditionering wordt steeds meer gezien als een associatief verlopend proces van kennisverwerving. Hierbij wint de cognitieve visie steeds meer terrein. Ook fantasieën worden gezien als wegen waarlangs associaties tussen betekenisvolle en neutrale situaties tot stand komen. Vanuit de cognitieve psychologie komt ook een bredere visie naar voren dat de output van de mens een gevolg is van de interne verwerkingsprocessen die zich bewust en onbewust afspelen in een subject als reactie op de verkregen input. CBT (Cognitive Behaviour Therapy) is geboren.


De multimodale therapie van Lazarus

Aangezien patiënten meestal kampen met een veelheid aan problemen die de stimulus-responsformuleringen overstijgen, ontwikkelt hij de multimodale gedragstherapie. Hij vat de dimensies waarop de problemen zich vertonen samen in een zoekschema: Het BASIC-ID zoekschema. Bij een angststoornis bijv.


Het doelen van Lazarus zijn:

  1. Ontleden van klachten en problemen vanuit deze verschillende modaliteiten
  2. De therapeut kan een groot aantal technieken gebruiken voor elk van deze modaliteiten.


Deze integratieve aanpak is een voorbeeld van technisch eclectisisme. Goede behandelmethoden kunnen geput worden uit meerdere bronnen zonder dat de theorieën waarop ze zich baseren in overeenstemming zijn. Hij is van overtuiging dat therapeuten die slechts methoden gebruiken uit eigen theoretische school, veel mogelijkheden laat liggen.


De cognitief therapeutische richting van Beck en Clark

Beck legt zich toe op het uitvoerig beschrijven van het ontstaan van cognitieve factoren die leiden tot depressieve stoornissen. Hij breidt zijn theorie later uit met de aanname dat ook persoonlijkheidsstoornissen voortkomen uit disfunctionele cognitieve schema’s en kernovertuigingen. Deze kenmerken zich door denkfouten en disfunctionele opvattingen, die gepaard gaan met automatische gedachten die aanleiding vormen voor emotionele en gedragsmatige problemen.


Becks cognitieve therapie stelt zich als doel via psycho-educatie en cognitieve herstructurering de disfunctionele opvattingen en denkfouten te corrigeren. Na de uiteenzetting van de rationale: de psycho-educatieve uitleg over de symptomen met informatie over het hierop aangepaste cognitieve model, bestaat de cognitieve herstructurering uit het bewust maken van de automatische gedachten, schema’s en kernovertuigingen (beliefs), die na deze blootstelling vervolgens via uitdaging ingewisseld worden door rationelere gedachten.

Beck wijst ook op het belang van de pretreatmentfase, het vestigen van een goede werkrelatie, het oefenen met huiswerk en het geloof in de hanteerbaarheid van de problematiek.


Het cognitieve model van Young

In dezelfde lijn ligt de op schema’s gerichte cognitieve therapie van Young. Volgens hem zijn kerncognities conceptuele constructies van schema’s, emoties en herinneringen die zijn ontstaan tijdens de vroege ervaringen van het kind. Deze kennis wordt georganiseerd in gedragspatronen die zich door het hele leven herhalen. Een vroeg ontstaan disfunctioneel schema vervormt nieuwe informatie totdat ze past in het oude schema. Bij gebrek aan schema-ontkrachtende ervaringen leidt dit voortdurend tot schemabekrachtigende ervaringen. Hij onderscheidt vijf domeinen waarop vroege onaangepaste schema’s te identificeren zijn:

  1. onaangepast gedrag op het gebied van ongebondenheid en afwijzing
  2. verzwakte autonomie
  3. verzwakte grenzen
  4. overdreven gerichtheid op anderen
  5. overdreven waakzaamheid en inhibitie


Als werkmodel voor de behandeling van een borderline stoornis veronderstelt hij dat het denken, voelen en doen van een patiënt zich kenmerkt door het bovenmatig fluctueren tussen verschillende schemaposities, aangeduid met modi: kenmerkende houdingen met daarbijhorende cognitieve, affectieve en gedragsmatige patronen; Hij onderscheidt vijf dergelijke modi:
  1. De beschermer
  2. De straffende ouder
  3. Het verlaten kind
  4. Het boze kind
  5. De gezonde volwassene


Het doel van Youngs therapie is meervoudig:

  1. Het leren waarderen en laten groeien van het verlaten kind
  2. Het flexiber maken van de beschermer
  3. Het helpen vechten tegen de straffende ouder
  4. Het uiten van emoties en behoeften van het boze kind
  5. Het leren omgaan met grenzen zodat de beschermer kan vervangen worden door een gezonde volwassene


De behandeling houdt een integratie in van vier invalswegen:

  1. Cognitief: de cognitieve techniek behelst het tegenspreken en uitdagen van de schema’s
  2. De experiëntiële techniek betreft een imaginaire dialoog of het werken met de lege stoel
  3. Als interpersoonlijke techniek toetst de therapeut de schema’s op hun realiteitsgehalte in de hier-en-nu interactie. Hij kan hier een opvoedende rol vervullen door alternatieve gezichtspunten aan te reiken voor de patiënt zijn negatief zelfbeeld.
  4. De gedragstechniek bestaat uit het directief aanmoedigen van ander gedrag


De therapeut functioneert in deze behandelvorm als beschikbare en betrouwbare ouder die de patiënt niet misbruikt of verwerpt. De therapeutische relatie dient om verder contact te blijven maken met het verlaten kind, teneinde diens disfunctionele schema’s in de therapeutische relatie te corrigeren.


De rationeel-emotieve therapie van Ellis(RET)

Voor Ellis is het zinloos om ons te concentreren op levensgebeurtenissen uit het verleden en het focussen op gevoelens doet de mens veelal slechter voelen. Het is belangrijker om alle aandacht te richten op het stelsel aan overtuigingen van de patiënt, waarin waarschijnlijkheden escaleren tot absolute waarheden. Hij gaat ervan uit dat cognities, emoties en gedrag elkaar wederzijds beïnvloeden.


Het vanuit zijn rationeel-emotieve therapie (RET) bekend geraakte A-B-C-model (Activator - Belief - Consequence) houdt in dat een hoog beladen emotionele reactie (C), bijv een angstaanval bij het zien van een hond, niet het gevolg is van een belangrijke activerende gebeurtenis (A), de grote hond, maar het gevolg is van het individuele beliefsysteem (B), waarin de generaliserende overtuiging is opgeslagen dat alle honden gevaarlijk zijn en dat dit erg is.


Ellis probeert de gedachten van de cliënt te veranderen om zo de emoties en de gedragingen te wijzigen. Hierbij is een actieve, assertieve houding van de therapeut nodig om ervoor te zorgen dat de cliënt voldoende geconfronteerd wordt met zijn manier van denken en een rationeler perspectief op de wereld aanneemt. Vele mensen hebben irrationele overtuigingen die hen ertoe brengen om irrationele gedragingen te stellen. Veel voorkomende irrationele overtuigingen zijn:


Deze irrationele overtuigingen zijn de kern van het psychisch lijden. Om deze overtuigingen te identificeren, letten RET-therapeuten op irrationele uitspraken bij de cliënt. Daarna stellen ze deze overtuigingen ter discussie, terwijl ze de cliënt blijven aanvaarden en hem empathie en begrip bieden. De therapeutische relatie is niet zo warm als bij de cliëntcentered-therapeuten omdat volgens hen deze relatie de verkeerde overtuigingen versterken.


De therapeut helpt je dus de irrationele overtuigingen te identificeren en rationelere alternatieven te genereren. Als we onze gedachten veranderen, zullen ook je gevoelens en gedragingen rationeler worden.


Ellis past de techniek van uitdagen toe om de absolute irrationele opvattingen te doen vervangen door rationelere alternatieven. Hij maakt ook gebruik van huiswerkopdrachten. Een andere veelgebruikte techniek is rollenspel of psychodrama waarmee hij problematische ideeën tot in het absurde belachelijk maakt.


Zie ook ‘Rationeel Emotieve Educatie’ van Diekstra, Knaus en Ruys. 1982.


Werkwijze cognitieve gedragstherapie

De werkwijze kunnen we globaal in drie grote fasen onderverdelen.


Fase 1: Het exploreren van belemmerende en storende cognities en van de gevoels- en de gedragsgevolgen daarvan. De meeste mensen denken niet dat ze denken, ze denken alleen maar. Het zijn vooral ‘automatische gedachten’: gedachten die zo vaak en snel gedacht worden dat ze nauwelijks meer herkend worden. Deze automatische belemmerende gedachten moeten geëxploreerd worden. Er zijn verschillende manieren om patiënten te leren hun storende gedachten te observeren:


Fase 2: Het construeren van alternatieve cognities. Samen met de patiënt wordt betreffende concrete situaties een nieuw scenario geschreven met toepassing van alternatieve cognities.

Soms lukt dat niet of nauwelijks en dan zal de therapeut zelf alternatieve gedachten construeren en aan reiken.


Fase 3: Het inoefenen met alternatieve cognities en van daarmee corresponderende gedragingen. Het is doorgaans niet voldoende om te ‘weten’ wat men anders kan denken, wil men ook daadwerkelijk anders in een bepaalde situatie gaan denken en reageren. Daarvoor moeten de betreffende cognities als denkgewoonte verworven worden. Dat kan alleen maar door gedurende zekere tijd zich overeenstemmend met de nieuwe gedachte zich te gedragen.


De cognitieve herstructurering moet gepaard gaan met gedragstraining. De nieuwe B’s en C’s moeten een integraal deel van het eigen gedragsrepertoire vormen.

Gedragsoefening:


In iedere fase wordt veel herhaald. Voor de cognitieve therapie geldt dat de kracht in de herhaling schuilt.


Bijdragen – cognitieve therapie

Cognitieve en rationele therapie zijn vormen van therapie die nog sterk in ontwikkeling zijn. Uit onderzoekingen blijkt dat vooral klachten die tot het neurotische spectrum (depressies, fobieën, OCD, angstneurose, …) horen, zich doorgaans effectief hiermee laten behandelen. Bovendien blijken ze geschikt voor kortdurende structurerende therapie bij zowel volwassenen met weinig opleiding als bij kinderen (7-8 jaar).


De cognitieve therapie is nog nuchterder dan de eigenlijke gedragstherapie.


Ook een therapie die de patiënt actief en meewerkend maakt, en hem doet beschikken over een techniek waarmee hij onafhankelijker wordt van levenssituatie en therapeut.


Beperkingen

Vele patiënten, vooral in Europa, staan afkerig tegen zo'n "efficiënte" behandeling. Ze verwachten meer warmte van een therapie, en (onbewust) meer mogelijkheden tot weerstand en (voorlopige) instandhouding van hun secundaire ziektewinst.