5000-5399
Sites per thema:
psy0 algemeen
psy1 systemen
psy2 denken
psy3 brein
psy4 individu
psy50 diagnostiek
psy54 behandeling
psy6 optimaal
psy7 groepen
psy8 suboptimaal
psy9 optimaal

5021 Modus 2: Behandeling


BEHANDELING

 

1) Medicatie: 

 

De antidepressiva: deze stimuleren de activiteit van noradrenaline (NA), dopamine (DA) en serotonine (Ser, 5-HT)


Slechte naam: eigenlijk zouden Antidepressiva "bevorderaars van de frustratieverwerking" moeten heten.In hogere dosis hebben ze daarom ook een antidepressieve werking. Maar ze doen tal van andere dingen: angst verminderen, bedplassen stoppen, droominhoud verbeteren, slaapkwaliteit verbeteren, concentratie verbeteren, enz. We komen er verder op terug.


HISTORISCHE NOTA  

De Zwitserse firma Geigy, op zoek naar betere neuroleptica, en vertrekkend van de scheikundige formule van Largactil, ontwikkelt in 1954 bij toeval tofranil, waarvan het neuroleptisch effect uiteraard ontgoochelend is. Men wil het juist opgeven, als de Zwitserse psychiater Kuhn het antidepressief effect ontdekt.

 

De MAO-remmers, eerst ontwikkeld als tuberculostatica, werden als antidepressiva herkend door de Amerikaan Kline in 1957. Eerst dacht men dat de patiënten psychisch beter gingen doordat hun tuberculose verbeterde.  

 

WERKING 

Kenmerk van een depressie is de te lage concentratie neurotransmitters (NT’s), namelijk Dopamine (DA), Noradrenaline (NA, in Amerika NOR-epinephrine genaamd, NE) en Serotonine (5-HT of hydroxytryptamine). Door de concentratie van bepaalde neurotransmitters in de hersenen te verhogen verdwijnt de chemische toestand van depressie.

 

De meeste antidepressiva remmen in variabele mate de heropname van Dopamine (DA) en Noradrenaline (NA). Deze hebben uitsluitend effect op de hersenwerking. De SSRI's werken echter uitsluitend in op Serotonine. Serotonine heeft echter ook effect op andere stelsels, bvb. de spijsvertering. 

Alle psychiatrische medicamenten, net als drugs en euforiserende voeding (bv. chocolade) werken in op de NT’s. Deze werking stimuleren kan op 4 mogelijke wijzen : 

-                Het effect van de NT’s nabootsen. 

-                De productie van de NT’s verhogen. 

-                De afbraak ervan afremmen, zodat de NT’s langer in omloop blijven en dus meer of langer effect hebben. 

-                De afbraak ervan blokkeren. 

 

Neuroleptica kunnen depressie-verschijnselen maskeren, aangezien deze de ganse persoonlijkheid “plat leggen”. 

 

POSOLOGIE 

 

Onder invloed van de farmaceutische industrie worden door de huisartsen vaak te grote dosissen voorgeschreven, terwijl deze beter individueel aangepast worden.

Starten met de kleinste verkrijgbare dosis (of een half pilletje) en deze geleidelijk opdrijven indien na 2 weken geen effect optreedt. Uitblijven van effect kan wijzen op een te lage dosis of verkeerde keuze van product. 

 

Indien na 1 tot 3 maanden bijwerkingen optreden die er in het begin niet waren, wordt de dosis verminderd. Later kan de dosis verder worden afgebouwd, geheel of tot een ondersteunende dosis zonder bijwerkingen. Na het verdwijnen van de depressieve symptomen wordt de behandeling bij een eerste opstoot meestal enkele maanden voortgezet. Bij ernstige recidiverende depressie wordt soms een jarenlange onderhoudsbehandeling gegeven. 

 

Stoppen van de behandeling gebeurt best geleidelijk, gezien bij vooral SSRI’s dervings-verschijnselen optreden.  

 

Toediening ‘s avonds wordt dikwijls verkozen om een hinderlijk sedatief effect overdag te vermijden. Bovendien is een lagere dosis ’s avonds vaak even effectief als een hogere overdag. Slaapstoornissen zijn een reden om ze toch ’s morgens te nemen. 

 

Dromen hebben een herstellende werking op de stemming. Gedurende de eerste weken verandert de inhoud van de dromen, wat een aanwijzing is dat de dosis goed is en het gekozen antidepressivum werkt. De patiënt wordt sterker en zijn fundamenteel zelfvertrouwen neemt toe. 

 

Verklaring waarom vaak te hoge doses worden voorgeschreven 

1)     Wetenschappelijk onderzoek en tests gebeuren initieel in psychiatrische ziekenhuizen, waardoor de doses worden afgestemd op vooral zware gevallen. Ook de bijwerkingen (bv sedatie) zijn in dergelijke omgeving soms aanvaardbaar of zelfs wenselijk.  

2)     Wetenschappelijk onderzoek en tests verlopen steeds als monotherapie (dus met slechts 1 variabele). Om alle nevensymptomen, zoals angst en slaapstoornissen, eveneens te kunnen te behandelen wordt onvermijdelijk naar een hogere doses gegrepen. In de dagelijkse praktijk wordt echter meestal een combinatie met andere medicamenten gebruikt. 

3)     Commerciële overwegingen. Er is steeds een minimale effectieve dosis, beneden dewelke geen effect optreedt, en een maximale effectieve dosis, boven dewelke zeker bijwerkingen optreden. Hoe hoger de dosis, hoe hoger echter de omzet. Dit leidt onvermijdelijk tot het aanprijzen -binnen de effectieve range- van hogere dosissen door de fabrikant. 

4)     Niet-afbouwen: naargelang de pathologie verbetert volstaan lagere dosissen, o.m. omdat de persoonlijkheidstoestand (en temperament) evolueerden in gunstige zin. Vaak "vergeet" men af te bouwen, ook al omdat dit fenomeen weinig wetenschappelijk wordt onderzocht.

5)     Sommige medicatie veroorzaakt een fysieke afhankelijkheid, bv. de SSRI's die het lichaam -buiten de hersenen- sterk afhankelijk maken van de artificieel vrijgemaakte serotonine. Als men de medicatie na de genezing te snel afbouwt, ontstaan er vele (tot 6) weken lang zeer onaangename lichamelijke ontwenningsverschijnselen (serotinine withdrawal syndrome), die vaak verkeerdelijk als "recidief" worden beschouwd, en ertoe leiden dat de medicatie nodeloos wordt verder genomen, ook al omdat die ontwenningsverschijnselen op minder dan een halfuur overgaan na het hernemen van de medicatie. De oplossing is de afbouw heel geleidelijk -gespreid over weken- te doen.

 

Bijwerkingen bij een te hoge dosis 

Indien de hersenen “overstromen” en de medicatie sijpelt door naar de rest van het lichaam, kan dit resulteren in o.m.:  

-   Wakker schieten ’s nachts rond 4-5 uur, badend in het zweet.

-   Diepe hoofdpijn in de hersenen, duidelijk verschillend van migraine 

-   Tintelende vingertoppen. 

Bij deze ongewenste effecten (op lichaamsfunctie waarvoor ze niet bedoeld zijn) hoeft men de behandeling niet te stoppen, maar moet men wel de dosis verlagen. 

Op hersenscans valt duidelijk op te merken wanneer de receptoren overbezet zijn: ze kleuren anders. 

Bij gewichtstoename spelen 2 oorzaken: men gaat meer eten omdat men zich beter voelt & psychofarmaca vertragen de darmtransit, met grondiger verteringsproces tot gevolg. De oplossing ligt er in minder te eten. 

 

PRODUCTEN  

Men vraagt zich af of er scheikundig twee of meerdere soorten depressies zijn, vermits het soms gebeurt dat personen met een antidepressivum van de ene soort geen baat hebben maar met één van de andere soort wel.


Duidelijk is intussen wel dat de endogene depressie (vroeger ook melancholie genaamd) pratisch niet reageert op SSRI's (de vaakst voorgeschreven antidepressiva, vooral door huisartsen) maar zeer goed op de klassieke tricyclische.


Zoals elders uitgelegd werken alle antidepressiva, ongeacht de soort, slechts na minimaal 2 weken. Sommige symptomen, zoals  angst, verbeteren echter eerder. Als men dus een test gebruikt die zowel angst als depressie door elkaar meet, zoals de beroemde Hamilton (HDRS, Hamilton Depression Rating Scale), kan men van sommige antidepressiva schijnbaar aantonen dat ze sneller werken dan na 2 weken, omdat de angst sneller vermindert, hoewel dit qua zuivere depressie niet het geval is.

 

     1. DE TRICYCLISCHE

     1) Redomex, Tryptizol (amitriptyline)

Deze producten hebben zowel een kalmerende als een stimulerende werking. Dus aangewezen bij angstige, gejaagde, slapeloze depressietoestanden. Het stimulerend effect treedt echter later op dan het kalmerend. (na 7-14 d.)  

     2) Anafranil, Tofranil

Alleen stimulerend. Dus bij matte, passieve, vaak endogene depressies. Angstige depressies verergeren erdoor.  

     3) Andere, met effect tussen beide bovenstaande: Sinequan, Noveril, Ludiomil, Prothiaden, Lerivon  

Indicatie : Vooral bij angstige en reactieve depressie.  

Bijwerkingen: - Droge mond, ortostatische hypotensie (dalen van bloeddruk bij plots rechtstaan of inspanning), sufheid.      

Gevaarlijk bij bepaalde ziekten, vooral bij te hoge dosissen: glaucoom (te hoge druk in de oogbol en troebel zicht), hartstoornissen (voorkamercontracties kunnen leiden tot hartstilstand), epilepsie (opgelet voor de stimulerende werking), prostaathypertrofie.

De stimulerende werken soms slaapverstorend en worden best ’s morgens genomen. 

4) Bij kinderen is Nortrilen, nortriptyline ongetwijfeld het allerbeste, ook al omdat het van alle antidepressiva datgene is die het minst op de serotoninestimulerende SSRI's gelijkt. Het is een actieve metaboliet van het beroemde amitriptyline. Daarenboven is het wetenschappelijk goed onderzocht voor zijn gunstige effecten op bedwateren, ADHD en ASS.

 

     2. DE MAOI’s : Mono-Amino-Oxidase-Inhibitors (MAO-remmers)

     Soorten: Nieuwe, reversibele: Aurorix (moclobemide)]

     Oude, irreversibele: (met gevaarlijke bijwerkingen, niet meer gebruikt in Europa, wel in de USA:

     Marplan, Niamid (fenelzine : bijna niet meer gebruikt)  

Indicatie : Vooral bij endogene depressie. Werkt ook zeer goed op het gebrek aan zelfvertroweun,. zowel fundamenteel als sociaal.

Werking : NT’s zijn mono-amines. Mono-Amino-Oxydase is een enzyme dat normaal de NT’s afbreekt. Wordt deze afbraak geremd, dan stijgt de concentratie van de NT’s. 

Vroegere MAOI’s (zoals Niamid) waren irreversibel en hadden veel bijwerkingen, o.m. bij combinatie met bepaalde voedselprodusten. Recentere passen zich flexibel aan zodat een concentratie van 75 % wordt behouden. 

Bijwerkingen:

- Grootste gevaar is potentialisatie met tricyclische en SSRI’s. Bij overschakelen van een SSRI naar een MAOR kan de lange halfwaardetijd van sommige SSRI’s problemen stellen. Afhankelijk van de halfwaardetijd wordt daarom best een geneesmiddelenvrij interval van 1 à 2 weken voorzien. 

- Ook kunnen er interferenties optreden in combinatie met medicatie tegen verkoudheid, allergieën, eetlustremmers, insuline en amfetamines. 

- Gevaar voor ernstige hypertensie-aanval met fenelzine en, in mindere mate, moclobemide bij inname van tyraminerijke voeding (rode wijn, belegen kaas, bananen) of sympathicomimetica

Andere bijwerkingen zijn duizeligheid, een droge mond en een verminderde seksuele interesse.  

Een uitstekend antidepressivum, vooral voor endogene depressies en het FZVT, namelijk Aurorix, moclobemide. Dat gebruikt men niet bij kinderen. En ook dat mag niet verkocht worden in de USA... Het is echter veel beter en veel minder gevaarlijk qua bijwerkingen dan de "oude" MAO-Remmers, die wél in de USA geproduceerd worden, maar in Europa al lang niet meer gebruikt.

 

3. DE SSRI's: Selective Serotonine Reuptake Inhibitors  

 

Cipramil, citalopram, Sipralexa  

Floxyfral, fluvoxamine (de Belgische voorloper van Prozac, en de beste SSRI)

          Prozac, fluoxetine  

Seroxat, paroxetine 

Serlain, sertraline 

Cipramil, Sipralexa

Werking: Verhinderen de heropname van serotonine na gebruik, zodat deze langer actief blijft.  

Nadelen:

- Verslavende werking door de fysieke afhankelijkheidsverschijnselen die bij het afbouwen voor een slecht gevoel en bijwerkingen zorgen. De eigen productie in de ingewanden valt tijdens gebruik immers stil, zodat er slechts heel geleidelijk mag worden afgebouwd. Men spreekt over een SSRI Redrawal Syndrome. Andere antidepressiva hebben dit nadeel niet. 

- Eenzijdige stimulans :  werkt enkel in op serotonine, maar verspreidt zich over het ganse lichaam.

- Het energiepeil neemt toe, maar het negatieve zelfbeeld blijft. Veel patiënten die deze medicatie innemen, vertonen suïcidaal gedrag; vooral bij jongeren die onvoldoende kunnen relativeren. 

 

De thans meest voorgeschreven antidepressiva, namelijk de SSRI's, zijn helaas niet de beste. Ze werden ook nooit zo gepromoot, maar als "bijna even goed, maar met minder bijwerkingen" dan de "oudere" (tricyclische).

 

Samengevat:

 

- Ze zijn niet beter dan de tricyclische, en vaak veel minder goed, bv. bij endogene depressie

- Dat ze minder bijwerkingen dan de tricyclische hebben, klopt niet in de praktijk: de bijwerkingen treden bij de tricyclische enkel op bij (te) hoge doses.

- Ze beginnen vaak trager te werken (4 tot 6 weken wachten op effect, andere reeds na 2 weken).

- Ze hebben onaanvaardbaar veel seksuele bijwerkingen (libido- en potentieverlies).

- Ze mogen niet aan jongeren voorgeschreven worden wegens sterk verhoogde kans op zelfmoord de eerste weken: dit komt omdat het herstele van energie veel vroeger optreedt dan de verbetering van de stemming, zodat de moed om zelfmoord te plegen er nu eindelijk is...

- Hun bijwerkingen bij afbouw duren zodanig lang, dat veel mensen er fysiek aan verslaafd geraken, soms jarenlang.

- Soms zegt de reclame dat, hoewel ze in het algemeen niet beter zijn dan de tricyclische, ze wel in sommige gebieden beter zijn. De praktijk leert dat dit een leugen is: die "speciale" indicaties zoals paniek en OCD worden even goed en vaak sneller met tricyclische behandeld, maar werden nooit in hun reclame benadrukt, omdat Europeanen geen enkel probleem hebben om angst en obsessie als een vorm van depressie te zien, terwijl dat voor de DSM-Amerikanen "totaal iets anders" is.

 

Het basisprobleem met SSRI is dat ze eenzijdig op slechts één neurotransmitter werken (serotonine), die weliswaar betrokken is bij depressie, maar niet als enige. Bij het begin van de behandeling neemt de energie toe, maar niet de euthymie. Bij zware depressies heb je in het begin dus meer energie dan stemmingsverbetering wat voor de vervelende beginbijwerkingen verantwoordelijk is, en daarenboven de kans op zelfmoord vergroot, vooral bij jongeren die door gebrek aan levenservaring nog niet voldoende kunnen relativeren. Het tweede probleem is dat serotonine vooral buiten de hersenen wordt gebruikt, zodat gans het lichaam (vooral de spijsvertering) gaat vertrouwen op een kunstmatige vrijmaking van serotonine, en dus zelf de eigen productie vermindert. Het duurt dan wekenlang voordat deze productie, bij stopzetting van de medicatie, weer genormaliseerd is. Dit veroorzaakt de ongehoord zware en lange ontwenningsverschijnselen, die weken-, soms maandenlang duren.

 

Dat de SSRI's Amerikaanse uitvindingen zijn is een leugen. De oudste SSRI is Belgisch (Floxyfral, fluvoxamine), de beste was Deens (zelmidine) maar die laatste werd in de periode vlak vóór Prozac door Amerikaanse (!) bezwaren van de markt gehaald (Guillain-Barré, een zeldzame allergische reactie van het ruggemerg, minder frequent dan bij aspirine...). Uit veel studies blijkt overigens dat floxyfral de beste SSRI is, en een andere Europese SSRI, Citalopram, de sterkste. De slechtste is eigenlijk Prozac, fluoxetine, omdat het product zo traag wordt afgebroken. Dit leidt tot lange bijwerkingen en lange ontwenningsverschijnselen.

 

 4. DE DUALE EN MULTIPELE ANTIDEPRESSIVA  

 

Uiteindelijk hebben de Amerikaanse firma’s het opgegeven om steeds maar nieuwe SSRI’s te ontwikkelen, hoewel het verbruik, vooral dank zij de huisartsen die veel beïnvloedbaarder blijken te zijn voor de enorme publiciteit hierrond, nog heel hoog ligt. Ze ontwikkelden daarentegen nieuwe antidepressiva die op meer dan 1 neurotransmitter werkzaam zijn, en keren dus in feite terug naar de Europese stijl. 

Cymbalta (duloxetine), Remergon, Edronax.  

Tweevoudig effect: werkt in op serotonine en noradrenaline.

Efexor: werkt in op meerdere NT’s; heeft minder bijwerkingen 


5. DE ANEPTINES: stablon

Het wellicht beste huidige antidepressivum is in onze streken niet te krijgen. De eerste van de reeks, Survector, amineptine, was zo goed dat de Amerikanen het, door lobbywerk, verboden in de USA, zodat het gebruik ook in de rest van de wereld stilviel. Men vreesde concurrentie voor Prozac, en ook voor het opkomende Viagra, vermits het ook de seksuele functie sterk verbeterde. De Fransen ontwikkelden prompt een verbeterde vorm, Stablon, tianeptine, dat ze NIET aanboden in de USA maar enkel verkochten in de Latijnse landen, zodat de truc met het "corrupte" FDA niet werken kon. Stablon werkt fantastisch goed, ook al omdat het de enige is die zo sterk op de belangrijke stemmingsneurotransmitter dopamine werkt, en op serotonine precies het omgekeerde effect heeft als een SSRI: het bevordert de wederopname van serotonine, zodat die op natuurlijke manier weer kan gebruikt worden, in plaats van het kunstmatig actief te houden zoals bij de SSRI's.

 

 

OVERZICHT DER ANTIDEPRESSIVA  

 

Ter duiding:

- a/s geeft aan of het product activerend of sederend is.  +3 is het meest activerend, -3 het meest sederend  

- Bijwerkingen: c=cardiaal, o=ortostase, e=epileptogeen 

De bekendste in onze streken satan vetjes afgedrukt. 

 

 

a/s 

merknaam

scheikundig

dagdosis(mg)

neurotransmitters  

bijwerkingen 

+3 

Pertrofan  

desipramine  

150 

NA++ Ach++ DA+  

c  

+3

Stablon

tianeptine

37.5

DA+++ 5HT--

+3 

Concordin  

protriptyline  

30 

Ach+++  

c  

+3 

Nortrilen  
allegron

nortriptyline  

125 

NA+++ Ach++  

e+ c  

+2 

(Alival)  

nomifensine  

150 

DA+++ NA++ Ach+  

c  

+1 

Vivalan  

viloxazine  

200 

NA+++ DA+  

 

+1 

Tofranil  

imipramine  

150 

NA+++ Ach+++ 5HT++  

e+ c+  

+1 

Dixeran  (zit in deanxit)

melitraceen  

125 

Ach+++ NA++  

c  

+1 

Noveril  

dibenzepine  

480 

 e c

+1 

Anafranil  

clomipramine

125 

5HT+++ Ach+++ NA++  

e+ c+ o+  

+1 

(Zelmidine)

zimelidine  

200 

5HT+++ Ach+  

c o  

+1

Floxyfral

fluvoxamine

100

5HT+++ Ach+

+1 

Prozac  

fluoxetine  

20 

5HT++  

 

-1 

Kevopril  

quinupramine

20 

Ach+++  

 

-1 

Lerivon  

mianserine  

60 

NA+++ H++  

e o  

-1 

Ludiomil  

maprotiline  

150 

NA+++ Ach++ DA+  

e+ o c  

-2 

Tryptizol 
redomex 

amitriptyline 

150 

Ach+++ NA++ 5HT++  

e+ c+  

-2 

Sinequan  
quitaxon

doxepine  

300 

Ach++ NA+ 5HT+  

e c  

-2 

Insidon  

opipramol  

150 

?  

 

-3 

Prothiaden 

dosulepine  

125 

Ach+  

e+  

-3 

Evadyne  

butriptyline  

150 

?  

e+ c  

-3 

Surmontil  

trimipramine 

150 

?  

e+ c  

 

 

Waarom is medicatiekennis door psychotherapeuten aangewezen?

- Veel huisartsen kiezen voor de samenwerking met een psychotherapeut, om zelf hun patiënten te kunnen opvolgen, in plaats van hen door te verwijzen naar een psychiater. De psychotherapeut stelt vaak als eerste de bijwerkingen van de psychofarmaca vast en kan deze het best rapporteren aan de behandelende geneesheer, zodat deze de posologie kan (her)evalueren.

- om het simplistisch verzet van psychotherapeuten tegen medicatie te voorkomen ("pillen of praten", "medicamenten lossen de oorzaak van het probleem niet op").


2) Andere organische methodes


Hieronder vallen vooral:

- ECT (Electro-Convulsive Therapie, elektrosjoktherapie)

- rTMS (repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie), bv hier beschreven: de hersendelen die te traag functioneren worden gestimuleerd, o.a. (maar niet uitsluitend) de dorso-laterale prefrontale cortex (DLPFC). 

- Lichttherapie (doeltreffend maar niet zeer sterk)

 

3) Psychotherapie

 

Al naargelang het soort depressie, en vooral de fase waarin zij verkeert, zal de psychotherapie aangepast worden.

- Soms zal er geen psychotherapie gegeven worden, bv. als het risico zou bestaan dat de persoon hierdoor nog meer aan zichzelf zou gaan twijfelen.

- Soms zal de psychotherapie zich beperken tot het uitleggen van de oorzaak, bv. bij endogene depressie, opdat de persoon in de toekomst minder psychologisch zou reageren op deze zuiver scheikundige oorzaak.

- Vaak biedt de psychotherapie een ondersteuning voor de patiënt (aanmoedigen, zich laten afreageren, geruststellen in de afloop van de depressie). Soms compenserend, bv. bij depressie bij een ongeneeslijke ziekte.

- In vele gevallen is de depressie een teken dat er andere problemen bestonden, en is de behandeling der depressie de aanloop van een echte behandeling van de persoonlijkheid, gericht naar gezondmaken der denkprocessen, en helpend bij het opbouwen van een psychisch bevredigender levenssituatie.

- Herstel- en ontwikkelingspsychotherapie hebben andere vereisten.