5000-5399
Sites per thema:
psy0 algemeen
psy1 systemen
psy2 denken
psy3 brein
psy4 individu
psy50 diagnostiek
psy54 behandeling
psy6 optimaal
psy7 groepen
psy8 suboptimaal
psy9 optimaal

5303 Functies (4) Stotteren

Stotteren
(c) Bruno Van Brandt

BEPALING

Stotteren is een spreekstoornis, waarbij de patiënt ondanks zijn goede bedoelingen niet kan vermijden dat hij, vooral in het begin van zinnen en woorden, de eerste lettergreep enige keren herhaalt. Soms slaagt hij er helemaal niet in om bepaalde woorden uit te spreken. Dit leidt soms tot allerlei spontane trucjes (bv. andere woorden kiezen), en soms tot vermijden van sociaal contact.


OORZAAK


INLEIDING


Gedragstheoretisch klopt er schijnbaar iets niet bij de meeste stottertheorieën:

De vraag kan gesteld worden hoe het komt dat het stotteren blijft voortbestaan terwijl toch elke bewuste stotteraar beweert een hekel te hebben aan dit stottergedrag.

We weten uit de psychologie dat het onbewuste meer rekening houdt met de gevolgen op korte termijn dan met deze op lange termijn. Zo bijvoorbeeld zal een verstokt roker blijven roken omdat hem dat op korte termijn een aangenaam gevolg geeft (het ontlopen van de ontwenningsverschijnselen van het niet-roken), en dit terwijl hij weet dat het bewezen is dat het roken op lange termijn gezondheidsproblemen kan veroorzaken.

 

Afwassen is op korte termijn onaangenaam. Hoe vaak laten huismoeders (en -vaders) de vaat daarom niet staan om dan op lange termijn een chaos in de keuken terug te vinden? Wij kijken (of liever, ons onbewuste kijkt) niet verder dan onze neus lang is. Hoe zit dat echter met stotteren?

 

Op korte termijn is het gevolg van het stotteren bijzonder onaangenaam. Men zou dus stellen dat het onbewuste van de stotteraar alles in het werk zou stellen om niet meer te stotteren. Dit doet de stotteraar dan ook door te zwijgen in plaats van te spreken. Zwijgen echter gaat niet altijd (telefoneren, examens, antwoorden,...). Het is juist door deze spreekverplichting dat stotteraars heel wat vluchtmanoeuvres ontwikkelen die in de literatuur omschreven staan als "secundaire stottersymptomen".

 

Het merendeel van de stotteraars vlucht dus, of zwijgt (ook een vorm van vlucht). Een normale reactie op het besef dat ze niet vloeiend KUNNEN spreken. Waarom niet? Welke zijn nu precies die factoren die maken dat de stotteraar werkelijk niet tot vloeiend spreken komt? Welke factoren houden het stotteren, niettegenstaande de onaangename gevolgen op korte termijn, en de grote drang er eindelijk eens vanaf te komen, in stand?

 

Het is precies deze vraag die ons een hele tijd heeft bezig gehouden. Hoe komt het dat een bewust stotteraar niet spontaan tot vloeiend spreken komt wanneer we weten dat hij alles op korte termijn in het werk stelt om van zijn storend spreekgedrag af te komen?

 

Wij konden vooreerst niets anders concluderen dan dat er verdoken voordelen aan zijn stottergedrag waren verbonden. Voordelen, die de zure pil op korte termijn heel wat zoeter deden smaken, zodat het onbewuste zich liet verschalken tot het instandhouden van het stottergedrag. Indien dit echter zo was, waarom ontwikkelden er zich telkens weer vluchtmanoeuvres? Waarom zou de stotteraar iets vluchten dat hem op korte termijn voordelen bood (bv. meer aandacht, zij het dan negatieve, van zijn omgeving). Dit was duidelijk een tegenstrijdigheid.

 

Door een grondiger studie, en voornamelijk door integratie, kwamen we tot een verklaring, die toegepast in de behandeling van een tiental stotteraars, ondertussen zijn grotere kans op juistheid heeft bewezen.

 

EEN COMPLETERE THEORIE

 

1. HET NEUROPSYCHOLOGISCH ASPECT

 

Spreken is, evenals gelijk welke sportbeoefening, piano spelen, snel typen, e.d., een ingewikkeld neurologisch proces, dat door zijn complexiteit en snelheid te moeilijk is om corticaal gestuurd te worden. De besturing van dit proces verloopt derhalve halfbewust, nl. de details verlopen onderbewust (subcorticaal), terwijl de (bewuste) cortex zich beperkt tot het aangeven van de grote lijnen.

 

Telkens wanneer de cortex zo'n complex proces als het spreken probeert IN DETAIL te besturen, ontstaan er synchronisatiefouten, waardoor de zaak mis loopt. Zo zal een pianist, die een moeilijk stuk speelt, als het ware halfbewust moeten spelen. Want zodra hij bewust tussenkomt (cortex) omdat hij bv. bang is in de volgende moeilijke passage een fout te zullen spelen, kan de bewuste cortex het snelle proces niet meer bijbenen zodat de speler inderdaad een fout speelt.

 

Vragen we aan de vloeiendste spreker zeer snel "drieëndertig dokters doen daverend de dikke dokterstas dicht" te zeggen, dan zal ook deze zich verspreken, omdat hij voor deze opdracht zijn cortex nodig heeft en van snel spreken dan niets in huis kan komen zonder onvloeiend te zijn.

 

Dit verspreken (midden in een woord) is nog wel niet hetzelfde als stotteren (vooraan het woord), maar in omstandigheden buiten dit "spelletje" is het wel in staat de spreker een zekere angst te bezorgen, waardoor een tweede mechanisme -de fobie- start.

 

Het stotteren treedt nl. op wanneer iemand op basis van vroegere ervaringen, zoals bv. deze welke werden geconditioneerd tijdens de fysiologische stotterperiode (2), weet dat bepaalde passages (bv. vooral het begin van woorden en zinnen) zullen gestotterd worden, en tegen dat die plek nadert hun cortex het stuur overneemt zodat ze daar dan ook effectief stotteren. Eens voorbij de gevaarlijke plek zeggen ze als het ware "oef", en het spreekproces verloopt opnieuw semi-automatisch, en dus vlekkeloos.

De eerste stotters, die het hele fobische proces in gang steken, treden bv. op in de fysiologische stotterperiode, of omdat bepaalde, zelfs tijdelijke hersenletsels of coördinatieomwegen (zoals links-rechtsproblemen) het subcorticaal proces verstoren.

 

De fysiologische stotterperiode kan uitgelegd worden doordat het kind op een bepaalde leeftijd het spreken wat bewust begint te besturen, en/of omdat het heel bewust en intens aan zijn optreden in de groep begint te werken.

 

Na verloop van tijd ontstaat vanuit het primaire stotteren het secundaire stotteren, dat gekenmerkt is door een vicieus cirkelproces.

 

Men vermoedt ook dat er bij stotteren een minimaal; hersenletseltje aanwezig was, van hetzelfde soort dat leidt tot linkshandigheid. Theoretisch zou stotteren dus ook onder "Minimal Brain Damage" kunnen geklasseerd worden, zoals linkshandigheid.

 

2. HET PSYCHISCH ASPECT

 

Twee fundamentele psychische mechanismen spelen in op bovenstaand neurologisch mechanisme. Het eerste is van belang om te begrijpen hoe stotteranticipatie tot effectief stotteren leidt. Het tweede heeft vooral haar nut binnen de therapie.

 

a. DE EERSTE WET: DE IDEO-MOTORISCHE WET

 

"Je gedachten zijn je lot", schreef Schopenhauer, en hiermee gaf hij in verkorte vorm een van de belangrijkste wetten van de psychologie weer: "elke overtuiging doet de mens overhellen naar een handeling die overeenstemt met die overtuiging".

 

Heel wat boeken over positief denken hebben deze wet aan de basis. Hij zegt dat elke gedachte (en vooral wanneer ze herhaald wordt) de persoon tenslotte doet handelen in de zin van die gedachte. Iemand die op een evenwichtsbalk loopt en voortdurend bij zichzelf de gedachte maakt dat hij eraf gaat vallen, valt er tenslotte af. Artsen kennen deze wet zeer goed uit ervaring met hun patiënten. Gelooft een patiënt te zullen genezen, dan zijn zijn kansen groter op genezing dan wanneer hij er vast van overtuigd is dat hij het niet gaat halen.

 

Deze wet geldt uiteraard ook voor de stotteraar. Gelooft hij in de volgende spreeksituatie te zullen stotteren (wat in de literatuur het "geanticipeerd stotteren" wordt genoemd), dan zal hij een handeling verrichten die overeenstemt met zijn idee, nl. effectief stotteren. Meteen is hiermee deels de start gegeven voor een cirkelproces dat we verder nog zullen bespreken.

 

b. DE TWEEDE WET: GEDACHTEN ZIJN EVEN REËEL ALS ERVARINGEN

 

Hoe vaak heeft u voor uzelf reeds niet gedacht "heb ik dat nu gedroomd of werkelijk beleefd?". Het antwoord op deze vraag vindt u uiteraard al snel door logisch na te denken. Nochtans was de vraag er. De vraag of de informatie nu reëel was of irreëel. Iemand vertelt u iets. U maakt er meteen een aantal bedenkingen bij. De informatie krijgt in uw geest misschien een totaal andere gestalte dan zij had in de geest van de spreker. Na een week weet u niet meer precies wat die ander u verteld heeft en wat u er zelf bijdacht. Dit is de reden waarom doorvertelde informatie zo snel van inhoud verandert. Hoe meer de informatie van mond tot oor gaat, hoe meer ze beïnvloed of gewijzigd wordt door de verschillende tussenpersonen.

 

Hoe komt dit nu?

 

Wel, omdat het onbewuste geen wezenlijk onderscheid maakt tussen reëel beleefde informatie en denkbeeldige informatie. Beide soorten informatie kunnen dezelfde invloed hebben op ons gedrag (denk maar aan uw humeur na een nare droom. U hoeft zich niet eens de droom te herinneren om het slechte humeur te hebben).

De opname van informatie via verbeelding verloopt voor het onbewuste even doeltreffend als via realiteit (mits aan enkele voorwaarden wordt voldaan).

Dit houdt in dat wanneer een stotteraar gelooft te zullen stotteren in een situatie, de situatie als het ware voor zich ziet, het onbewuste reageert alsof hij effectief gestotterd heeft in die situatie. Voor het onbewuste stottert de stotteraar dus meer dan hij effectief in realiteit stottert.

 

Meteen hebben we hier kennis genomen van een tweede belangrijke wetmatigheid, die vooral van toepassing is in de therapie: "het onbewuste maakt geen wezenlijk onderscheid tussen reëel beleefde en irreëel beleefde informatie. Leren in de verbeelding verloopt derhalve even doeltreffend als leren in de realiteit, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan."

 

De waarde van deze wet voor de therapie is voornamelijk dat het oefenen in verbeelding (vb. systematische desensitisatie in de verbeelding) even doeltreffend verloopt als in realiteit (bv. systematische desensitisatie in de realiteit). Zodoende kan rust in verbeelding gekoppeld worden aan elke spreeksituatie die men zich maar kan voorstellen. De stotteraar moet zich voorstellen dat hij in de gevreesde situatie vloeiend spreekt.

 

c. DE VICIEUZE CIRKEL VAN HET NEGATIEVE DENKEN

 

Het is zo dat de stotteraar door zijn grote aandacht voor zijn spreken (corticaal spreken) en door zijn negatief denken tenslotte in een impasse terecht komt waar hij zonder hulp van buitenuit nog moeilijk uit kan komen. Slechts door een positivering van het cirkelproces, waardoor automatisch de aandacht van het spreken wordt afgewend, is het mogelijk het evolutieproces van het stotteren om te keren.

 

We moeten vaststellen dat de stotteraar niet zozeer stottert uit gewoonte, maar veeleer omdat hij verwacht te zullen stotteren. Het is inderdaad het geanticipeerd stotteren dat tenslotte tot effectief stotteren leidt.

 

We moeten op een bepaald ogenblik constateren dat de stotteraar stottert. Vermoedelijk "leerde" hij stotteren of was er een klein hersenletsel of links-rechts problematiek. Vooreerst verloopt dit stotteren onbewust, tot de omgeving er de stotteraar op attent maakt of hij vanuit zichzelf tot de vaststelling komt dat hij stottert. Vanaf dan wordt het spreken meer en meer een corticale activiteit daar de stotteraar steeds meer het verlangen heeft zijn spreken te kunnen beheersen. Dit heeft echter een omgekeerd effect.

Door het corticaal spreken gaat het stotteren meer en meer over van clonisch (herhalen) naar tonisch (blokkeren). Verder zal de stotteraar door het bewustwordingsproces meer en meer trachten het stotteren te vermijden. Allerlei secundaire stottersymptomen doen dan hun intrede. De stotteraar constateert bijvoorbeeld dat wanneer hij tijdens het stotteren het hoofd draait, het iets beter gaat met zijn spreken. Via operante conditionering wordt deze beweging vastgelegd (ook ideo-motorische wet: hij verwacht dat het hoofddraaien het stotteren vermindert en deze gedachte maakt dat het momenteel ook iets vermindert. Na verloop van tijd verdwijnt het verminderend effect omdat het tenslotte maar een placebo-effect was). Nadien doet hij deze beweging bij haast elke blokkade zonder dat hem dit nog een voordeel oplevert in de zin van een stottervermindering. Hij gaat dan op zoek naar een ander vluchtmanoeuvre zoals bv. het oogknipperen of het lippersen. Op de lange duur zien we dan een stotteraar met een hele reeks "tics" tijdens het spreken.

 

Na elke spreekact vol stotters is de stotteraar diep teleurgesteld in zijn spreken, zijn mogelijkheden. Gedachten als "ik heb het weeral niet gekund" zijn schering en inslag. De stotteraar wil goed spreken maar slaagt er niet in. De teleurstellingen stapelen zich bij elke spreekact op. Niet verwonderlijk dat er zich een negatief zelfbeeld gaat ontwikkelen. De stotteraar ziet zichzelf op het vlak van het spreken als een mislukkeling. Hij is verre van tevreden over zichzelf.

 

De talrijke frustraties van wel-willen-maar-niet-kunnen tasten tenslotte zijn zelfvertrouwen aan. Hij wordt bang voor elke spreeksituatie. De angst maakt hem bovendien zenuwachtig.

 

Deze ondertussen "fobisch" geworden angst gaat gepaard met de verwachting te zullen stotteren. Hij denkt in de zin van "ik heb het vorige maal niet gekund, dus waarom zou het nu beter gaan?". Voortdurend speelt bij hem de gedachte het niet te zullen kunnen. Het geanticipeerd stotteren doet zijn intrede. De verwachting is er een van mislukking. De ideo-motorische wet begint haar werk te doen. Net voor een moeilijke spreeksituatie is de stotteraar zo bang (vaak onbewust door associatie) dat hij zijn cortex het spreekproces laat overnemen, in de hoop het hierdoor in de hand te kunnen houden. Het resultaat van corticaal spreken kennen we.

 

Telkens de vicieuze cirkel door de stotteraar wordt rondgegaan, neemt het stotteren iets in hevigheid toe. Alle facetten ervan krijgen een zwarter karakter, het stotteren zelf wordt complexer, het proces verloopt steeds meer corticaal maar door de verdrongen frustraties wordt de stotteraar zich steeds minder bewust van het verloop van het eigenlijke proces. Dit maakt het voor de stotteraar steeds moeilijker de onderliggende verbanden te zien, inzicht te krijgen in de samenhang der verschillende facetten.

THERAPIE

1. VOORAFGAANDE BEDENKINGEN

 

Bij het behandelen van een kringproces volstaat het vaak om slechts een factor te behandelen. De reden waarom de klassieke therapieën echter niet zo'n goede resultaten geven is niet dat ze zich beperken tot slechts een factor, maar wel dat het behandelen van een facet tegelijkertijd het versterken van een ander facet kan veroorzaken: door de aandacht op het stotteren te vestigen (spreekoefeningen) wordt de corticale inmenging versterkt. Spijtig genoeg is het precies dit wat stottertherapieën zou moeten gaan vermijden...

 

Deze beschouwingen hebben volgende consequenties voor de therapie:

1. Een therapie, die gericht is naar een bewuste inspanning op het kritieke ogenblik, zal slecht of niet lukken. Afhankelijk van therapie en therapeut doet deze de sociale angst en het minderwaardigheidsgevoel in de spreeksituaties nog toenemen.

2. Een behandeling der diepere vicieuze cirkels (negatief denken, fobische reflex) is zeer belangrijk, en wordt door de klassieke therapieën niet verricht, integendeel.

3. De geïsoleerde antifobische behandeling kan niet voor de volle 100% slagen, omdat ze tevens een stuk bewustmaking inhoudt. Voorbij een zekere grens moet het stotteren a.h.w. als normaal geaccepteerd worden. Dan is de kans groot dat het stotteren helemaal verdwijnt.

4. Het behandelen der diepere vicieuze cirkels volstaat in vele gevallen, omdat dan een "spontaan" herstel optreedt: d.w.z. de persoon beschouwt mislukkingen niet langer als rampzalig en laat de corticale correctie steeds meer varen.

Het komt er dus op aan de vicieuze cirkel te behandelen, te beïnvloeden. Probleem blijft hoe de cirkel binnen te dringen zonder de aandacht op het spreken (stotteren) zelf te brengen. Een oplossing werd hiervoor gevonden in de suggestie, temeer daar zij, indien correct toegepast, ogenblikkelijk naar het onbewuste gaat en daar haar invloed uitoefent op gedrag en emoties (gevoelens).

2. DE BEHANDELING

 

Eerst wordt aan de stotteraar een ontspanningstechniek aangeleerd, die hem, als in autogene training, bijzonder toegankelijk maakt voor suggesties.

 

Vervolgens worden positieve suggesties gegeven i.v.m. het spreken. De stotteraar wordt gesuggereerd dat hij de meeste woorden vloeiend kan uitspreken (hetgeen nota bene juist is), dat als een ander het kan, hij het ook kan, dat wanneer hij echt gelooft in zijn kansen, hij slagen zal, enz... Verder moet rust via systematische desensitisatie in imagine gekoppeld worden aan het spreken.

 

Pas wanneer bij terloops vragen stellen door de therapeut duidelijk een positieve verwachting blijkt, mag men aannemen dat men het cirkelproces kan binnendringen om het te beïnvloeden.

 

Net voor het spreken worden die suggesties gegeven die een positieve verwachting verstevigen. Men laat vervolgens de stotteraar, in verwachting van een beter spreken, tot de spreekact overgaan. Men maakt van dit spreken een bandopname. Deze is nodig om nadien het aantal stotters per minuut te kunnen evalueren. Men zorgt ervoor minimum vijf minuten doorlopende spraak te hebben opgenomen. Zodoende krijgt men geen vals beeld door zgn. momentopnamen.

 

Men telt na de spreekact samen met de stotteraar het aantal stotters. Indien de juiste positieve suggesties i.v.m. het spreken werden gegeven zal het aantal stotters na verloop van tijd lichtelijk dalen t.o.v. de vorige telling.

 

Na een aantal maanden ziet men bij herhaalde suggestie en telling een daling. Deze daling, die het bewijs is van verbetering, maakt dat de stotteraar tenslotte echt gaat geloven in zijn vooruitgang, immers, het bewijs hiervoor werd geleverd.

 

In geen geval werken we op het spreken zelf!

 

Telkens de positieve cirkel wordt rondgegaan wordt het spreken beter en worden alle facetten ervan positiever. Na enkele maanden gaat de stotteraar steeds minder aandacht aan zijn spreken geven, het gaat immers vrij goed. Door deze verminderde waakzaamheid over het spreken zelf wordt dit steeds meer subcorticaal gestuurd. Het afnemen van de corticale invloed verbetert nog op haar beurt het spreken. Pas wanneer de aandacht volledig van het spreken wordt afgebracht verdwijnen tenslotte alle stotters. Het stotteren sterft dan als het ware uit.

 

NABESCHOUWINGEN

 

Wij willen er de lezer op wijzen dat niet een keer ademhalings- en/of spreekoefeningen werden gegeven. We zien overigens wel dat de ademhaling spontaan weer normaal verloopt, zogauw het stotteren verdwijnt. De spreekoefeningen worden vermeden teneinde het corticale spreken niet in de hand te werken.

 

Teneinde de score niet te vervalsen is het van belang rekening te houden met de lengte van de blokkades. Zo bv. zal een stotteraar die op een minuut vier stotters vertoont van elk ongeveer tien seconden, in het verloop der therapie kortere stotters vertonen zodat meer woorden per minuut kunnen worden gezegd. Meer woorden per minuut betekent een groter risico voor stotters zodat bij eenzijdige score van het aantal (en niet de duur) een stijging in de curve kan optreden, niettegenstaande een merkelijke verbetering van de spraak.

 

In het geval van erg tonisch stotteren (lange blokkades) nemen we onze toevlucht tot het meten van de lengte van de blokkades, in combinatie van het aantal. Lengte wordt dan parameter.

 

Eens de duur zakt onder de drie seconden per blokkade (een vrij normale tijd) wordt als parameter het aantal gebruikt. Bij erg tonische stotteraars gebruiken we dus twee curven.

 

Het therapeutisch werken met gemotiveerde stotteraars is fundamenteel. Een kind dat van zijn ouders op behandeling moet komen omdat het dezen in zijn spreken teleurstelt, maar dat nog niet in de verste verte inziet waarom het wat aan zijn stotteren zou doen, is in principe zeer moeilijk te behandelen. De prognose voor dergelijke stotteraars is dan ook negatief.

 

Bewust zijn van eigen moeilijkheden en de motivatie daar wat aan te willen doen, zijn hoe dan ook deel van de basis waarop de therapie werd gebouwd.

Tenslotte nog dit: de voorstelling van zowel de negatieve als positieve cirkel is sterk vereenvoudigd. In praktijk verloopt alles veel ingewikkelder. Er zijn uiteraard meer factoren die een rol spelen dan die welke hier werden vernoemd, zoals bv. de weerstand van het milieu, de interne weerstanden tegenover veranderingen bij de stotteraar, de mentaliteit van het milieu, de suggestibiliteit van de stotteraar, zijn intelligentie, zijn visueel voorstellingsvermogen, zijn assertiviteit t.o.v. andere dan specifieke spreeksituaties, zijn aandacht en concentratie, zijn vermogen tot zelfobservatie en zijn kritische ingesteldheid, e.a. Al deze factoren zijn totaal verschillend voor elke stotteraar. Specifiek zal dan ook elke therapie verpersoonlijkt moeten worden.

 

NvdR: dit artikel over stotteren is van de hand van dhr Bruno Van Brandt, logopedist (1981). In zijn oorspronkelijke vorm is het begeleid van grafieken, die de resultaten tonen van enkele therapieën volgens dit principe.